悲しい現実

『--患者放置の医師に禁固1年　薬剤間違え注射で京都地裁--

　京都府宇治市の宇治川病院で2001年、同府城陽市の加藤美嘉（かとう・みか）さん（11）がじんましんの治療中に薬剤を間違えて注射され、寝たきり状態になった事件で、業務上過失傷害の罪に問われた医師堀道輝（ほり・みちてる）被告（72）に対し京都地裁は13日、禁固1年（求刑禁固1年6月）の判決を言い渡した。

　氷室真（ひむろ・まこと）裁判長は判決理由で「被告のあいまいな指示が薬剤の取り違えを誘発した面も否定できない」と指摘。「適切な救急蘇生（そせい）措置をせず無為に時間を浪費し、医師として基本的な注意義務を怠った」と述べた。

　判決によると、01年1月15日、元准看護師の南千代子（みなみ・ちよこ）被告（64）＝1審禁固10月、控訴＝が、治療薬の塩化カルシウム液と間違えて塩化カリウム液を美嘉さんに注射し、心停止状態に陥らせた。堀被告は蘇生措置をしないまま美嘉さんを約20分間放置し、低酸素脳症による全身まひなどの傷害を負わせた。』

　レスタミンカルシウムと塩化カルシウムを医師が間違えて，さらに看護師がそれを塩化カリウムと間違えて静脈注射し当時6歳の女の子が寝たきりになったということらしい．親の気持ちを考えるとあまりに悲しく残酷な結末である．

　現在では心肺蘇生は研修医の必修科目かもしれないが，72歳の医師と64歳の看護師が2人でCPRをやっている姿は私にはちょっと想像できない．もっと言わせてもらえば診療科によってはそんなこと1回もやったことがなくても立派に医師として通用しているわけである．

　今回は蕁麻疹ということだったが，では皮膚科の医師だったら看護師がまちがえて塩化カリウムを静脈注射したことにすぐ気づいて患者を救えたのであろうか．正直言ってこんな事態になったら私でも救命できるかどうか確信は持てない．普段からこんなミスを想定していることなどあり得ない．看護師の誤薬に毎回注意をはらえと言われたら実際のところまったく仕事にならないだろう．

　だが，蕁麻疹で病院にかかった子供が寝たきりになってしまうという現実はあまりに悲惨である．事故を起した医師や看護師を罰するのは簡単だが，これだけでは何の予防にもならないことは明らかだ．夜間の救急外来でよくありそうなちょっとした静脈注射でこうした事故が起こるのである．子供がちょっと熱を出したくらいで病院にかかり注射や点滴を要求する親はこういうリスクを理解しているのであろうか．