および腰

『--　24時間往診で在宅医療推進　条件厳しいと参入難しく　--

　今回の診療報酬改定では、在宅医療の推進が柱の1つとなっているが、その中心的役割を果たすのが「在宅療養支援診療所」。24時間往診に応じ、自宅のほか特別養護老人ホームや有料老人ホームなどへも出向き、高齢患者の療養生活を支え、最期をみとる。

　緊急往診や在宅ターミナルケアなどの診療報酬を他の医療機関より高く設定するが、24時間往診のほか、受け持つ患者の容体が急激に悪化した時などに緊急入院を受け入れてくれる病院や介護保険のケアマネジャーと連携していることなどが条件だ。

　現在は8割が病院など医療機関で亡くなっているが、直前1カ月の1人当たり医療費は約112万円。厚生労働省は年間の終末期医療費（2002年度）を約9000億円と推計している。療養支援診療所は、高齢者が家族や身近な地域で在宅医療を選べる態勢を整え、結果的には医療費の抑制につなげる狙いがある。

　ただ今回の支援診療所の条件である病院との連携について「病院は入院日数の短縮を迫られており、いつ退院するのか見通しがつきにくい在宅療養患者の受け入れに慎重だ」と、心配する声も。

　医師や看護師らと日本在宅医療研究会を設立した多摩大統合リスクマネジメント研究所の真野俊樹教授は「条件が厳しすぎると参入が難しくなる。病院の外来を外に出した格好の門前診療所や入院用ベッドがある診療所しかできないのなら在宅医療の拡大にはつながらない」と懸念している。』

　療養型病床を削減すればその分健康保険料が削減され，医師も小児科，産婦人科，救急での医師不足も改善されると言っていたはずなのに．より効率が悪く手間のかかる在宅診療のために「在宅療養支援診療所」なんてつくれるのだろうか．現状でも病院の在宅支援部門は診療単価が低くて不採算部門であるはずである．支払いを介護保険にしたら単価が上がるということは国民の負担が増えることにほかならない．

　支援診療所の条件に病院との連携をいわれても確かに入院日数の上で足かせになりやすい在宅療養患者の入院にはかかわりたくないのが病院の本音だろう．現時点で療養型入院の診療報酬体系がどのように変わるのかも見えていないうちに在宅患者の受け入れを決定するのは病院にとってリスクが大きすぎるのである．

　仮に善意から受け入れを決めても診療報酬上でのメリットがなければ不採算となるだろう．帳尻を合わせるために終末期延命治療をやる病院が現れることも考えられる．家族にしても病院から追い出されて在宅療養にしてもいずれ介護量が増えて自宅では見られなくなる現実に直面することが今後増えることは間違いない．厚生労働省の言う医療費の抑制とは結局は国民の負担増にほかならないのである．